Lotta impari tra sanità pubblica e le “sette sorelle” private

Fig.1 Il progressivo taglio sui posti letto dall’inizio del secolo XXI ai nostri giorni.

Le urgenti necessità della sanità pubblica possono essere individuate attraverso numerosi parametri molti dei quali oggetto del volume in press “ Diritti Violati, Sussistenza e Sanità”. Riportiamo in questa sede qualche pagina che ci consenta di riflettere su alcuni aspetti strutturali  che riguardano il paese ma anche la Regione Lombardia, pioniera nella ricerca della sussidiarietà in tema di offerta di salute. Nelle more del dibattito in corso sulla legittimità della Legge sull’Autonomia Rafforzata ( Legge 86/24), facciamo un consuntivo su un aspetto non secondario della inefficienza della sanità pubblica: la riduzione dell’offerta dei posti-letto. Nel 1998, l’assistenza ospedaliera si è avvalsa di 1.381 istituti di cura, di cui il 61.3% pubblici ed il 38.7% privati accreditati. Nel 2007 erano presenti 1.197 istituti di cura, di cui il 55% pubblici ed il rimanente 45% privati accreditati. Ma la diminuzione ha riguardato il solo settore pubblico passando da 1.068 strutture del 1995 a 846 nel 1998 (-21%), Fig.1. In conclusione, il numero dei posti letto, come il numero di ospedali, è crollato negli ultimi decenni. Nel 1998 erano circa 311 mila, nel 2007 erano calati di quasi 90 mila unità fino a circa 225 mila e nel 2017, ultimo dato disponibile, circa 191 mila” (AGI, marzo 2020)”. In rapporto al numero di abitanti, siamo passati da 5,8 posti letto ogni mille abitanti del 1998, a 4,3 nel 2007 e a 3,6 nel 2017. Far fronte ad un’emergenza è stato dunque impossibile. La Lombardia non sfugge ai tagli e soprattutto non riesce a coordinare il futuro degli ospedalizzati che vanno gestiti in strutture di collocamento pre-domiciliare. Uno dei problemi più acuti è quello della a) mancanza dei posti letto che in Lombardia si incaglia con la ripartizione Pubblico/ privato; b) la carenza di posti-letto riguarda sia il pronto soccorso sia la degenza. Il tutto inscritto nel tema della riduzione del cosiddetto ‘boarding’, ossia il disallineamento tra i posti letto per pazienti con indicazione al ricovero e i posti letto realmente a disposizione, oggetto della riforma in cantiere in giunta. Data la carenza di posti letto in Lombardia la congestione non può essere affidata al singolo ma gestita dalle istituzioni sanitarie perché spesso la struttura privata opera un criterio di selezione, prediligendo i pazienti non cronici e non chirurgici.

La mancanza poi di strutture di indirizzamento post-ospedaliero determina il fenomeno dei bed blockers. Anche qui il problema è simile, le strutture esterne che prendono malati subacuti sono poche, sono quasi tutte private e selezionano i malati su criteri di profitto. In sostanza, da molto tempo la Lombardia anche sui subacuti ha scelto di non investire nel pubblico, ma di affidarli in grande parte al privato che fa fatica ad accettarli.

Malgrado nessuna risoluzione sia stata presa per rimuovere questo problema, si è ritenuto da tempo che la strutturazione logistica della ricerca in tema sanitaria potesse migliorare con la costituzione degli IRCCS, Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico. Ossia Enti di Eccellenza in tema di ricerca e innovazione sui quali le buone, anzi ottime intenzioni, si sono spiaggiati in un mare di contraddizioni amministrative e burocratiche.

Gli Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (IRCCS) in Lombardia.

Fig. 2 I principali Gruppi e Strutture sanitarie private in Lombardia. Nelle forme rotonde sono indicati i ricavi dei principali gruppi nel 2022.

Il D. Lgs 16 ottobre 2003, n. 288, nell’istituirli, definisce gli IRCCS come “enti a rilevanza nazionale dotati di autonomia e personalità giuridica che, secondo standard di eccellenza, perseguono finalità di ricerca, prevalentemente clinica e traslazionale, nel campo biomedico e in quello dell’organizzazione e gestione dei servizi sanitari, unitamente a prestazioni di ricovero e cura di alta specialità”. Quindi, istituti di eccellenza che costituiscono una galassia di 51 strutture, di cui 30 Enti Privati convenzionati e 21 strutture pubbliche, con un finanziamento statale pari a 148.426 mln/anno. In Lombardia troviamo 20 strutture, 4 di diritto pubblico e ben 16 di diritto privato, cui è destinata una quota, assegnata in base alla performance, pari a 74.848 mln €, l’esatto 50% dell’intero fondo. Tra gli Enti Privati annoveriamo il gruppo GDS, Gruppo San Donato che raggiunge il 35% della componente privata del settore, mentre pesa per il 14% sull’intera valorizzazione dei ricoveri delle strutture pubbliche e private in regione. In sintesi, il Gruppo è costituto da 19 ospedali di cui 3 IRCCS (Policlinico San Donato, Ospedale San Raffaele e Istituto Ortopedico Galeazzi) per un totale di 5.568 posti letto e 4.300.000 pazienti curati ogni anno, con un surplus di bilancio pari a 2.500 milioni di €.32 Il Gruppo Humanitas del Gruppo Techint in Lombardia conta 5 strutture di ricovero (una delle quali è un IRCCS) collocate in 3 province e in altrettante ATS. Opera anche in altre due Regioni italiane. Ha da poco fondato una propria Facoltà di Medicina con corsi solo in inglese, dopo essere stato a lungo polo universitario dell’Università Statale di Milano. Fig. 2. A Pavia è presente il Gruppo Maugeri. Dal 1°ottobre 2016, tutte le sue attività sanitarie sono state conferite a ICS Maugeri Spa Società Benefit IRCCS. È in terza posizione in Lombardia: 5,3% sul totale della valorizzazione dei ricoveri trattati dai privati, presente in 6 province lombarde e in altrettante ATS e conta sedi dislocate in altre 6 Regioni italiane. Non ultimo l’ex Gruppo Veronesi che gestisce due IRCCS: Istituto Europeo Oncologico (IEO) e Ospedale Cardiologico Monzino (gruppo IEO-Monzino). Attribuire il 50% del fondo alla componente lombarda fa pendant nella rincorsa alle distorsioni alle decisioni del legislatore di sanare i debiti di altre strutture, questa volta romane, i Policlinici Universitari privati (Policlinico A. Gemelli e Campus Biomedico) e Ospedale Bambino Gesù.

Tab.1. Gli Istituti di Ricerca e Cura a Carattere Scientifico in Lombardia, ripartiti tra di diritto pubblico e  di diritto privato. Il rapporto, di 6 vs 14 , non necessita commento.

In toto gli IRCCS lombardi sono 19 su un totale di 53 e di questi quattro pubblici (Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori, Tab. 1, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Istituto Neurologico Carlo Besta, con Arexpo) hanno costituito la Fondazione per l’innovazione ed il trasferimento tecnologico (FITT) per un percorso di collaborazione istituzionale avviato nel 2019 su nuove tecnologie, nuovi device e nuovi farmaci. Sono le “teste di serie” delle strutture pubbliche che vengono demandate a compiti di eccellenza in campo di ricerca e dell’innovazione. A tutte le altre, sostanzialmente private tranne INRCA di Casatenovo e S. Gerardo, Monza, vanno demandati i compiti assistenziali, più remunerativi. Secondo il recente studio di MedioBanca, riportato anche su ilsole24h da Antonella Olivieri, su 29.354 strutture ospedaliere operanti in Italia il 57% è di natura privata e il 43% di natura pubblica. I ricavi delle strutture private, dopo il rebound post-Covid, ascendono a circa 10.6 miliardi di €.  Il Centro-Cardiologico Monzino- IEO chiude l’esercizio con un utile pari ad ¤ 1.009.604 (utile di ¤ 264.509 nel 2021) considerato l’impatto negativo di imposte per tassazione corrente e differita per ¤ 397.983 (¤ 772..015 nel 2021), nonché ammortamenti e svalutazioni per complessivi ¤ 6.896.572 (¤ 6.134.745 nel 2021). La posizione finanziaria netta del Centro Cardiologico è pari a 49,4 milioni (37,9 milioni nel 2021) e considera, oltre a disponibilità liquide per 36,9 milioni, per  12,5 milioni. il credito verso la controllante Istituto Europeo di Oncologia Srl derivante dalle operazioni di cash-pooling con la stessa.( fonte MilanoFinanza, 08.05.24, dal volume “Le conseguenze economiche delle crisi globali”, Tomo I, Cap. 18 Ferrara A. Dal Servizio Sanitario universale al Sistema Sanitario regionale e Aziendale).

Le strutture direttamente convenzionate e accreditate sono 1.029 su tutto il territorio regionale lombardo. Ma nel frattempo, poiché il dibattito verte sull’aumento o meno del Fondo nazionale, ogni quale volta si aumenta il plafond si ingenera uno shunt finanziario verso le strutture private, quando vengano accreditate come IRCCS, una sorta di elevazione di rango sanitario per poter godere dei fondi nazionali riservati a questa categoria di eccellenza.
Così seguendo l’esempio della Lombardia , le più recenti attribuzioni della qualifica di IRCCS sono state assegnate a gruppi sanitari privati. Minima eccezione il Policlinico di Milano Cà Granda che avrebbe, secondo il suo DG, dotazioni e attrezzature per 50 milioni di €.
Ma Regione Lombardia che ha un GDP di 32 miliardi annui , ne devolve 22 alla sanità e di questi 6 sono assegnati a Enti Privati, Tab. 2.
Della Galassia dei grandi Gruppi Privati uno emerge per importanza di insediamenti ospedalieri e distribuzione geografica: il GSD, Gruppo San Donato.
Le ramificazioni del Gruppo San Donato [1]

Secondo quanto- riferito da ADN-Kronos[2] “Il Gruppo San Donato ha registrato nel 2022 un giro d’affari pari a circa 1,88 miliardi di euro, in aumento del 7% rispetto al 2021 (1,76 miliardi), “a testimonianza dell’ottima ripresa dell’attività sanitaria con il risolversi della pandemia”. Al netto dei rimborsi Covid, nel 2022 il valore dei ricavi è cresciuto di oltre l’11%, riporta Gsd. I costi della produzione sono aumentati in maniera più che proporzionale rispetto all’aumento dei ricavi e questo ha generato un peggioramento del margine operativo lordo (Mol) di circa 10 milioni di euro (155 milioni nel 2022 rispetto a 165 milioni nel 2021).”

Il 13 luglio 2023, il Gruppo San Donato ha presentato ufficialmente il suo nuovo assetto societario, la corporate governance, i dati del bilancio consolidato 2022 con 5.4 milioni di pazienti trattati nell’ultimo anno, in 54 strutture sanitarie (di cui 18 ospedali, 4 IRCCS, Policlinico San Donato, San Raffaele, Istituto Galeazzi e San Raffaele Turro), con più di 7.000 medici. Una galassia di strutture con vertice nella Velca S.p.A., partecipata da Papiniano S.p.A., holding alla quale fanno capo tutte le società operative, destinata a cambiare denominazione in Gruppo San Donato S.p.A. Si consolida la presenza del GSD nell’area Middle East e Nord Africa… In particolare, si ricorda che il recente accordo con il governo iracheno, ritenuto di interesse strategico per l’economia nazionale, ha favorito la firma del MOU (Memorandum of Understanding) tra GKSD e Gruppo San Donato con SACE (l’Agenzia Italiana per il Credito all’Esportazione direttamente controllata dal ministero dell’Economia e delle Finanze), per la realizzazione di opere in diversi settori ad alto impatto sociale, nonché per incoraggiare gli scambi commerciali tra Italia e Iraq nel loro complesso.

Attività internazionale: i progetti in corso

Di seguito, i principali accordi sottoscritti e in via di sottoscrizione- sempre tratti dal sito web della Corporate.

In Iraq: gestione di un ospedale da 500 posti letto nella città di Najaf;
costruzione di 4 ospedali a Bassora, dell’Ospedale Militare a Bagdad e di 2 Smart Clinic, una a Bassora e una a Bagdad; accordo di cooperazione per la gestione di pazienti iracheni presso gli ospedali GSD.
In Egitto: gestione dell’ospedale pubblico, Sheikh Zayed Hospital de Il Cairo;
progettazione, costruzione e gestione di 2 Smart Clinic, una a Il Cairo e una a Il Cairo New Capital.
In Arabia Saudita: consulenza al governo saudita per la definizione dei requisiti relativi al Population Health Management e per la governance e i modelli organizzativi per la riforma del loro sistema sanitario;
partecipazione al programma di public private partnership per la costruzione e gestione di ospedali e strutture di riabilitazione pubbliche;
realizzazione di una Smart Clinic a Riad.
In Libia: accordo per la gestione di pazienti libici negli ospedali GSD;
consulenza strategica per migliorare il servizio sanitario con trasferimento di know-how;
gestione di un ospedale a Tripoli.
In Tunisia: accordo triennale con il Ministero della Salute tunisino per inserire circa 100 infermieri all’anno negli ospedali GSD. Al momento ne sono stati inseriti 28;
accordo con la cassa nazionale CNAM per la presa in carico di pazienti tunisini, presso gli ospedali GSD.
“In data 31 luglio 2024 è stato inaugurato in Iraq il Al-Najaf Al-Ashraf Teaching Hospital, gestito dal Gruppo San Donato. L’appalto, vinto da GSD e GKSD circa un anno fa, del valore di 80 milioni di dollari, prevede la gestione organizzativa, strutturale, tecnologica e amministrativa dell’ospedale con 492 posti letto presenti, 16 sale operatorie, 44 posti di terapia intensiva, circa tremila dipendenti tra medici e amministrativi, da oggi affiancati dal team del GSD, formato da 50 professionisti tra tecnici, amministrativi e medici. “

Così afferma il portale del GSD (https://www.grupposandonato.it/news/2023/luglio/nuovo-assetto-societario-bilancio-consolidato)

“L’espansione del Gruppo si rivolge anche al Nord Europa con investimenti stimati ai 400 milioni di euro in Polonia. Il Gruppo San Donato cresce in Polonia. Una delle ‘sette sorelle’ della sanità privata, attraverso la controllata American Heart of Poland, acquisisce la totalità delle azioni di Scanmed Poland. Un’operazione che porta in dote a GSD 39 strutture, tra cui 4 ospedali, 13 reparti di cardiologia di ospedali pubblici gestiti in partnership pubblico privato (PPP) e di un network ambulatoriale di assistenza specialistica. Da GSD non si sbilanciano, ma a quanto si apprende da fonti vicine all’operazione parliamo di un investimento da circa 400 mln di euro. E già sappiamo che il Gruppo non intende fermarsi qui”. La fonte è il portale del Vicepresidente della Holding Kamel Ghribi[3] (https://kamelghribi.com/press/190). [4] [5] [6]

[1] Quanto esplicitato è desunto integralmente dalle pagine web del www.grupposandonato.it e www.kamelghribi.com. Il Gruppo San Donato ( 55 sedi in Italia con 6.660 unità di personale medico e 5 milioni di pazienti) con Gksd sta operando l’acquisizione del gruppo polacco Scanmed e così consoliderà il suo posizionamento in Polonia e aumenterà il fatturato a circa 2,5 miliardi, mentre i posti letto saliranno complessivamente a 8.260 e i pazienti saranno oltre 5,5 milioni ( Luca Mancini, ilsole24h, 05.05.24).
[2] Adnkronos -13 Luglio 2023. Sanità, il Gruppo San Donato progetta il futuro: “Nel 2023 obiettivo acquisizioni”
[3] Kamel Ghribi President of GKSD Investment Holding Group, President of IRCCS San Donato Research Hospital, Vice-President of IRCCS, San Raffaele Research Hospital, Vice-President of IRCCS Galeazzi-Sant’Ambrogio Research Hospital, President of the European Corporate Council on Africa and the Middle East (ECAM). Fonte https://gksdholding.com/en/the-board.
[4]https://kamelghribi.com/press/190/sanita-gsd-cresce-in-polonia-con-lacquisizione-di-scanmed.
[5]https://kamelghribi.com/press/193/inaugurato-ospedale-in-iraq-sara-gestito-dal-gruppo-san-donato.
[6]https://www.lidentita.it/sanita-il-gruppo-san-donato-progetta-il-futuro-nel-2023-obiettivo-acquisizioni/.

URL verificati sino al 7 agosto 2024